E-objednání

Pro žádost o elektronické objednání na klinickou kontrolu vyplňte tento formulář.

Jméno: *

Příjmení: *

Váš e-mail: *

Váš telefon: *

Nové objednání

Kontrola registrovaného pacienta

Rok narození: *

Poznámka:

Přílohy:

Informace

Aktuálně nové pacienty v rámci řádné ordinační doby říjmáme dle kapacity ambulance  

 

• Informovaný souhlas pacienta.pdf (0.13 MB)

• Souhlas se zpracovaním os. udajů MUDr.Koliba.pdf (0.19 MB)